Behandelovereenkomst
Psychologenpraktijk Nicolette Beemster (update 14-03-2023)

Voor- en achternaam client: ………………………………………………………………………………………… 

Geboortedatum: …………………………………………………………………………………………

Straat en huisnummer: …………………………………………………………………………………………

Postcode en woonplaats: …………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………

Emailadres: …………………………………………………………………………………………

Beste cliënt,

U heeft gekozen om door mij begeleid / behandeld te worden: U bent van harte welkom! Graag help ik u verder bij uw eigen proces.
Samen gaan we er voor om uw situatie te verbeteren.

Er zijn vooraf een aantal zaken belangrijk voor u om te weten.

•  De consults zullen plaatsvinden in Psychologenpraktijk Nicolette Beemster aan de Moskesbaan 8, 4823 AH in Breda.

•  Wanneer uw traject door uw werkgever, opdrachtgever, gemeente of een andere partij wordt bekostigd, dan maak ik met hen uiteraard de prijsafspraken. U krijgt dan geen factuur. Als u het zelf betaalt, dan gelden er andere uitgangspunten. 

• Periodiek (aan het begin van elke maand) mail ik u een factuur met betrekking tot de verrichte dienstverlening van de afgelopen maand. De dienstverlening bestaat uit: bijeenkomsten / psychologische consults (meestal life of indien gewenst telefonisch of online d.m.v. videobellen). De psychologische consults zullen het meeste voorkomen. Daarnaast kunnen andere diensten worden verricht. Denk aan e-mail consulten, contacten met derden (bv. medisch, uitkering technisch, overleg met andere hulpverleners etc.), rapportages en andere administratieve handelingen. Uiteraard gebeurt dit alles in overleg met u en dus met uw goedkeuring. 

• Meestal zullen alleen de psychologische consults worden verrekend. Maar soms bestaat de door u te betalen dienstverlening niet alleen uit de momenten dat wij elkaar life of (video-) bellend spreken. Vaak regel ik achter de schermen allerlei zaken voor u. Denk aan – indien u dat wenst - het contacten leggen met instanties, overleg plegen met de huisarts of GGZ en ander uitzoekwerk. Indien u een rapportage wenst, zal ik dat achter de schermen ook gaan uitvoeren. Indien u binnen ons traject persoonlijkheidsonderzoek doet, kan ik achter de schermen ook het testmateriaal uitwerken. Dit zijn activiteiten die dienen te worden verricht, om de dienstverlening voor u zo goed mogelijk te laten verlopen. Alles gaat in overleg en in overeenstemming met u.

•  De activiteiten zal ik noteren in de factuur gebaseerd op het bestaande uurtarief van € 90,-euro inclusief BTW. Ik reken in kwartieren. Alles wat korter dan een kwartier werktijd van mij vraagt, rekening ik niet. En vanaf een kwartier worden de werkzaamheden wel verrekend.

• Bij het níet voldoen van de factuur binnen de gestelde termijn, wordt een 1e betalingsherinnering gestuurd. Indien de factuur na deze 1e betalingsherinnering weer niet wordt betaald binnen de gestelde termijn, volgt een 2e betalingsherinnering. Indien na ook deze 2e betalingsherinnering het bedrag binnen de termijn niet is overgemaakt, dan wordt de vordering ter incasso uit handen gegeven aan juridisch advies en incassobureau MediCas.

• Als u verhinderd bent voor een afspraak, belt u dan minimaal 24 uur van te voren af. Dan kan ik eventueel nog iemand anders inplannen. Als u korter dan 24 uur van te voren, of helemaal niet afbelt (ook bij ziek zijn), ben ik genoodzaakt de geplande afspraak in rekening te brengen.

Klachten:

Als u het niet eens bent met het beroepsmatig handelen van mij als behandelend psycholoog, dan vraag ik u dit eerst met mij bespreekbaar te maken. Wanneer dit besproken is, en als wij hier samen niet uit komen, dan kunt u een officiële klacht indienen bij de klachtencommissie van de beroepsvereniging NIP. U kunt hierover informatie vinden op: www.psynip.nl

Privacy:

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelend Psycholoog, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de AVG. Uw dossier bevat aantekeningen over uw situatie en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.

Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn. U kunt dan denken aan informatie van bv andere zorgverleners. Ook dit gaat met uw toestemming. 

Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent het volgende:

• Ik ga zorgvuldig om met uw persoonlijke en medische gegevens

• Ik zorg er voor, dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

• Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim)

Voor meer informatie verwijs ik u naar het Privacyreglement, dat u in een ander document kunt vinden en op de website kunt (na-)lezen.


Privacy en Gegevens op de factuur:

Op de factuur die u ontvangt, staan de volgende gegevens:

• Uw naam, adres en woonplaats 

• De datum / data van de behandeling(en) van de afgelopen tijd

• Een korte omschrijving van de behandeling, bijvoorbeeld 'Psycho Sociale Zorg’ en eventueel een prestatiecode

• De kosten van het consult

Wilt u 1 van de 3 onderstaande opties aankruisen, zodat u aan geeft, hoe u zou willen, dat ik na ons traject, omga met uw dossier:

 □  Ondergetekende wil het digitale dossier na beëindiging van de begeleiding via de e-mail ontvangen. Direct daarna wordt het dossier vernietigd. Bij Psychologenpraktijk Nicolette Beemster wordt dan alleen deze ondertekende behandelovereenkomst bewaard.

 □ Ondergetekende wil dat het dossier 6 maanden na beëindiging van de begeleiding bewaard blijft en daarna wordt vernietigd. Bij Psychologenpraktijk Nicolette Beemster wordt alleen deze ondertekende behandelovereenkomst bewaard.

 □ Ondergetekende wil dat het dossier na het beëindigen van de begeleiding direct wordt vernietigd en niet wordt gemaild. Bij Psychologenpraktijk Nicolette Beemster wordt alleen deze ondertekende behandelovereenkomst bewaard.

Wilt u bij akkoord, alle 3 onderstaande opties aankruisen?

 □ Ondergetekende is op de hoogte van het Privacyreglement (AVG) gelezen in een ander document en terug vindbaar op website 

 □ Ondergetekende is op de hoogte van het feit, dat actuele informatie nagelezen kan worden op de website www.nicolettebeemster.nl

 □ Ondergetekende heeft bovenstaande gelezen, begrepen en stemt hiermee in

Voor akkoord,

Plaats en datum: ….……………………………………………………………………………

Naam cliënt: ….……………………………………………………………………………

Handtekening cliënt: ….……………………………………………………………………………

Psychologenpraktijk Nicolette Beemster
Moskesbaan 8 | 4823 AH Breda | 1e etage, kamer 5 | Tel: 06-11564987
https://www.nicolettebeemster.nl | info@nicolettebeemster.nl